Marka pojazdu:

  Rodzaj i model pojazdu:

  Rok produkcji:

  Deklarowana wartość pojazdu:

  Data pierwszej rejestracji:

  Pojemność silnika:

  Przebieg:

  Wiek posiadacza pojazdu:

  Wysokość zniżek z ubezpieczenia OC (ewentualnie liczba lat bezszkodowej jazdy):

  Wysokość zniżek z ubezpieczenia AC (ewentualnie liczba lat bezszkodowej jazdy)

  W jakim województwie pojazd jest zarejestrowany:

  Powiat:

  Czy pojazd posiadał w ostatnim roku ubezpieczenie AC:

TAK NIE

  Czy w ostatnim okresie ubezpieczeniowym miała miejsce szkoda AC:

TAK NIE

  Czy w ostatnim okresie ubezpieczeniowym miała miejsce szkoda OC:

TAK NIE

  Czy pojazd został zakupiony u autoryzowanego dealera:

TAK NIE

  Czy pojazd został zakupiony na podstawie umowy kupna-sprzedaży:

TAK NIE

  Czy pojazd był ubezpieczany w Polsce w ramach AC:

TAK NIE

  Czy posiada Pan/Pani uprawnienia do skorzystania z Pakietu BRANOWEGO; OŚWIATA, ENERGETYKA, RADIO I TELEWIZJA, BANK, TAXI, MUNDUROWY(Dotyczy właściciela pojazdu współmałżonka i członków rodziny):

TAK NIE

  Czy posiada Pan/Pani uprawnienia do skorzystania z Pakietu dla Administracji
     (Czy jest Pan/Pani pracownikiem urzędów lub organów administracji państwowej bądź samorządowej):

TAK NIE

  Telefon do kontaktu: